La Caudebécaise - Bulletin d'inscription

Coordonnées personnelles :
Civilité : Masculin Féminin
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Téléphone :

Coordonnées Postales :
Adresse :
Code Postal :
Ville :

Parcours et kilométrages :
Route : 15 km       50 km       85 km
VTT 30 km       45 km

Licencié :
Type de licence : FFCT       UFOLEP       FFC       Autre
N° de licence :
N° de club :
Nom du club :
Prix : 3 € (Gratuit pour les moins de 18 ans)
Prix : 5 € (Gratuit pour les moins de 18 ans)

Je m'engage à OBSERVER le code de la route en toutes circonstances

Port du Casque obligatoire

Merci de bien vouloir prendre connaissance et RESPECTER toutes les consignes de l'organisateur


"la sécurité, la priorité de la ffct"